您正在看的国际法论文是:老人日常生活照顾的另一种选择。

　人口老龄化是一个世界性发展趋势，伴随着人口老龄化，会衍生出老人日常生活照顾问题。本文从人口老龄化与老人日常生活照顾问题之间的关系入手，首先论述家庭在照顾老人日常生活上的作用及其照顾能力的弱化；然后阐述机构照顾和社区照顾是照顾老人日常生活的另类选择及其从前者向后者的转变；最后探讨对我国解决老人日常生活照顾问题的启示。
　　　　一、人口老龄化与老人日常生活照顾问题
　　所谓人口老龄化，是指总人口中年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态过程（邬沧萍，1999）。这个过程在学术界往往作两种理解，一是指人类个体的老化，二是指整个人口群体的老化（邬沧萍，1999;Morgan  &  Kunkel,1998）。
　　老人日常生活照顾问题则是指老人受身心健康状况影响，在日常生活活动方面不能自理，需要他人照顾。其中的“日常生活活动”包括两个方面，即“日常生活活动”(activities  of  daily  living)和“工具性日常生活活动”(instrumental  activities  of  daily  living)。前者是指基本的自我照顾活动，譬如洗澡、穿衣、修饰等；后者则是指更复杂、更高级的自我照顾活动，譬如做饭、洗衣、理财等(Kinney,1996)。
　　人口老龄化的上述两个侧面对老人日常生活照顾问题的形成均具有重要影响。就人类个体老化而言，随着年龄的增长，老人的身体或心理会逐渐衰退，甚至会患有慢性疾病，不能独立生活，需要他人的照顾。穆迪(Moody,1998)指出，长期性身心失调经常会使老人丧失完成日常生活活动的能力。老人患有长期身心失调症状，通常会使他们在日常生活方面需要帮助。金尼(Kinney,1996)的研究发现，在所研究的65岁或以上的老人中，将近85%的老人至少有一种慢性病，并且慢性病的发生随着年龄增长而增加。五分之一的老人需要洗澡、穿衣、吃饭等日常生活活动的援助，五分之一的老人需要做饭、理财、持家等工具性日常生活活动的援助。在75岁及以上的老老人中，一半以上的人患有关节炎；将近五分之四的人至少有一种日常生活活动限制；90%以上的人至少有一项工具性日常生活活动限制。在多项日常生活活动和工具性日常生活活动限制的人相当普遍，五分之一的老老人有四项或更多的日常生活活动限制，三分之一的老老人有四项或更多的工具性日常生活活动限制。可见，虽然年龄的增长不是老人需要日常生活照顾的直接原因，但老人对日常生活照顾的需求的确是同年龄的增长相伴随的。诚如杜吉(Dooghe,1992)所言，随着平均年龄的增长，越来越多的人将需要别人协助处理日常生活活动。虽然活到80岁不一定会丧失个人的独立性，但危机会随着年龄而增长。摩根和库克尔(Morgan  &  Kunkel,1998)也指出，对老龄化的生理学和心理学研究表明，直到85岁左右，在没有慢性疾病的情况下，老人日常生活活动能力的下降情况并不明显。但到了85岁，大约25%的老人即使没有患病，也会表现得孱弱。
　　整个人口群体的老化同样对老人日常生活照顾问题有重大的影响。随着整个人口群体的老龄化，社会中的人口年龄结构也会发生相应的变化。这些变化会对老人日常生活照顾需求的满足发生重要影响。首先，随着整个人口群体的老龄化，社会中的老人将会越来越多，年轻人所占的比率则会相对减少。在家庭内能够照顾老人的人数也会减少，照顾老人将会变得愈来愈困难(Bass  &  Noelker,1997;Dooghe,1992)。其次，随着整个人口群体的老化，社会的赡养比将会提高，平均每个年轻人赡养老人的比重将会加重。在经济不发达的国家和地区，这个问题则显得更为严重。因为国家要对整个社会的发展作全盘考虑，很难拿出大量的资源用来照顾老人的日常生活。
　　总之，无论从人类个体还是从整个人口群体的角度来看，随着人口老龄化的发展，老人的日常生活照顾将成为一个迫切需要解决的社会问题。诚如迪万和库尔顿(Diwan  &  Coulton,1994)所指出的，老人数量的增加引起了人们对老人日常生活照顾问题的关注。“经济合作与发展组织”(OECD,1996)在题为《照顾孱弱老人：政策的演进》(Caring  for  frail  elderly  people:Policy  on  progress)的研究报告中也指出，老老人的增加在维持退休金和健康照顾资金的来源之外，又提出了一个新的政策议题——老人日常生活照顾问题。
　　　　二、老人非正式照顾系统照顾能力的弱化
　　非正式照顾系统(informal  care  systems)是解决老人日常生活照顾问题的一种自然机制。该系统主要由家庭、朋友和邻居组成(Angel  &  Angel,1997;Cantor  &  Little,1985;　Dobelstein  &  Johnson,1985;Moroney,1998)。许多研究发现，孱弱老人经常从家庭、朋友和邻居那里获得日常生活活动方面的帮助(Cantor,1975;Cantor  &  Little,1985;Christianson  &  Stephens,1984;Kirwin,1991;Shanas,
1979;Stoller  &  Earl,1983;Stone,Cafferata,&  Sangl,1987)。但在非正式照顾系统内部，家庭成员扮演更重要的角色。他们构成了老人非正式照顾系统的主体，为老人提供主要的日常生活照顾(Abel,1989;Brody,Poulshock  &  Mascicchi,1978;Doty,1986;Herrman,1994;Horowitz,1985;
Stoller  &  Pugliesi,1988)。安杰尔和安杰尔(Angel  &  Angel,1997)指出，朋友和邻居无疑在购物和交通方面提供不少帮助，但由于他们有自己的家庭，所以未必能够在其他方面为老人提供更多服务。约翰逊和卡泰莱诺(Johnson  &  Catalano,1983)亦指出，虽然朋友和邻居对于身体健康老人的社会化和互助是重要的，但他们很少照顾孱弱老人。还有一些学者(Cantor  1980;Johnson,1983;O'Bryant,1985;Stoller  &  Earl,1983)指出，朋友和邻居大多数只在孱弱老人缺乏家庭照顾的情况下才提供照顾。
　　正是由于家庭成员在照顾老人日常生活上承担了最重要的角色，所以，他们也承受着最大的负担或压力。这些负担或压力包括：第一，提供照顾所带来的身体和精神负担或压力。杜吉(1992)指出，许多研究表明，提供一段时间的照顾之后，照顾的情感和身体压力会导致照顾者及其家人的健康恶化。沉重的照顾压力会破坏家庭的健康和福祉，过重的照顾任务会使一些照顾者遇到短期或长期的身体健康问题。当照顾的责任完全落在一个人的身上时尤其如此。
　　第二，提供照顾所带来的社会负担或压力。杜吉(1992)认为，由于提供照顾，家庭成员要冒着变得疏离的危险。在他看来，承担照顾角色通常会减少社会联系和闲暇活动。由于有家庭成员需要照顾，所以照顾者会减少拜访朋友的次数。反过来，他们的朋友也会减少拜访他们和他们的家人。金尼(1996)在对照顾后果的比较研究中亦指出，毫无疑问，向老年家庭成员提供照顾会导致负面后果。照顾者同非照顾者的比较显示，则非照顾者相比，照顾者社会功能更差，譬如，对社会活动的满意水平更低、限制更多。
　　第三，提供照顾所带来的经济负担或压力。杜吉(1992)指出，对家庭慢性病成员的长期照顾经常伴随着沉重的经济负担。照顾的成本包括用于照顾的物品、医药费、调整住房、额外的加热或特殊设备。此外，由于照顾老人不是受薪的工作，所丧失的收入也是一个经济负担。惠特拉奇和诺埃尔卡(Whitlatch  &  Noelker,1996)也指出，经济压力是提供长期照顾的一个结果。而且，照顾责任通常会导致工作状况改变的事实更加重了这种经济压力。
　　第四，提供照顾所造成的家庭成员之间的冲突。坎托和利特尔(Cantor  &  Little,1985)指出，照顾孱弱老人经常出现强大的张力和造成家庭的损毁。大多数照顾者是妇女，尤其是中年妇女，她们一方面要对老人负责，另一方面要对她们自己的家庭负责。杜吉(1992)也指出，提供照顾在家庭内部会产生张力。冲突的产生是因为家庭成员抱怨不被注意。照顾老年家庭成员会影响到整个家庭，尤其是子女和在同一个家庭内生活的人。照顾的负担不仅落在主要照顾者身上，而且也落在家庭所有成员身上。一些家庭成员会感到他们受到忽视。许多照顾者也会感到他们得不到或者没有充分得到受照顾者的赞赏。在一些情况下，压力会毁坏老人和家庭照顾者之间的关系，并影响到所提供之照顾的质量。
　　第五，提供照顾所造成的照顾与工作之间的冲突。斯通、卡佛拉特和桑格尔(Stone,Cafferat,&  Sangl,1987)报告说，由于要提供照顾，在职工人不得不改变工作时间(29%)、减少工作时间(21%)、利用休息时间做没有薪水的工作(19%)。更为严重的是，由于需要向老年家庭成员提供照顾，一些成年子女不得不放弃他们的工作岗位(Blieszner  &  Alley,1990)。
　　简而言之，尽管家庭在照顾老人日常生活上扮演着重要角色，但他们同时也承受着沉重的负担或压力。这些负担或压力非常之大，以至于如果没有来自其他方面的支持，他们很难继续提供这种照顾。
　　　　三、老人正式照顾系统及其演变
　　随着老人非正式照顾系统，尤其是家庭照顾系统照顾能力的弱化，社会中产生出正式照顾系统(formal  care  systems)来为老人提供服务。该系统主要由政府和非政府机构组成(Angel  &  Angel,1997;Cantor  &  Little,1985;Dobelstein  &  Johnson,1985;Moroney,1998)。它们在解决老人日常生活照顾问题上也具有重要作用。诚如惠特拉奇和诺埃尔卡(1996)所言，虽然非正式照顾系统是老人最偏爱和最经常使用的援助来源，但正式照顾系统也提供很多支持，尤其是对许多单独居住或没有适当的家人或朋友提供援助的老人。
　　早期的正式照顾主要为机构照顾，即把有日常生活照顾需求但没有家庭照顾的老人，或者虽有家庭但家人无力提供照顾的老人送入机构，由机构照顾。但机构照顾老人的效果并不能令人十分满意，引致了不少批评。学者认为，机构照顾容易造成社会疏离、非人性化和科层制的管理，也不能实现帮助老人过有意义的生活和达成适应其环境的目的(Wong,1992)。除此之外，机构照顾给政府造成沉重的财政负担，政府也想利用一种替代方式(alternative)来纾缓经济压力(Chow,1993;Fast  &  Kolodinsky  et  al.,1998)。再者，由于退休金收入和生活水平提高，老人亦希望留在自己家里养老(OECD,1996)。
　　在这种背景下，社区照顾逐渐地取代了机构照顾的主导地位，成为老人日常生活照顾的主流。社区照顾源于英国，是指“为因受到年老、精神不健全、弱智或弱能或五官功能受损等问题影响之人提供服务与支援，使其能在其家庭，或在‘接近家庭环境’之社区内，尽量度过一个自主和独立的生活”（李翊骏，1998）。按照最初的设想，社区照顾是指“在社区中照顾”(care  in  community)，即透过把专业或专门人员安排进社区之中，为居住在自己家里的案主（老人）提供服务(Victor,1994)。但1970年代的经济危机赋予了社区照顾新的含义，虽然这个时期仍然使用社区照顾这个概念，但其含义发生了微妙的变化，即在社区中照顾演变成“由社区照顾”(care  by  community)，也就是说由非专业或非专门人员志愿地或半有组织地提供照顾(Victor,1994)，并且最终演变为“由家庭照顾”(care  by  family)(Chow,1993)。如此一来，在社区照顾政策于英国实施了30年之后，在1970年代后期，家庭、朋友和邻居等非正式系统的照顾负担日益加重(Walker,1993)。
　　　　四、社区照顾的新方向——支持家庭照顾者
　　由于机构照顾的不尽人意和社区照顾沦为家庭照顾，所以至1970年代，家庭照顾重新成为老年学研究的一个重要议题(Bass  &  Noelker,1997)。不少学者认识到，即使现在，家庭仍然是老人日常生活照顾的主要提供者。格林(Greene,1983)所谓的一旦提供正式照顾，家庭就可能放弃他们的照顾责任的“替代模型”(substitutionmodel)是不成立的(Brody,1981;Horowitz,1985;Noelker  &  Bass,1987)。周永新(Chow,Nelson  1993)在评论香港的老人社区照顾时也指出：如同马丁·布尔默所说的，“社区照顾”不一定可以“压缩家庭成员提供的照顾”，香港的经验表明，正是家庭系统扮演着老人照顾主要提供者的角色。这既是因为大多数老人仍然同他们的子女生活在一起，也是因为政府所提供的家庭服务不能够充分满足需求这个事实。
　　这也就向我们提出了一个问题：既然家庭照顾仍然是老人日常生活照顾的主体，但他们同时又承受着沉重的负担或压力，那么社会应该做些什么来帮助家庭？发展社区照顾显然是一个已经存在的和可行的选择。但为了避免社区照顾重蹈覆辙，至少有两点应当格外注意：第一，要理顺社区照顾几个层面之间的关系。颜文雄(1994)援引艾伦·沃克的观点，把社区照顾有系统地分为三个推行层面：在社区中照顾、由社区照顾和为社区照顾(care  for  the  community)。认为第一个层面是社区照顾的崇高目标，第二个层面是社区照顾的推动基础，第三个层面则是社区照顾的扶助力。在推行方面，应要先有第三个层面，即足够的支持性社区服务，才能积极扶助第二个层面之实践，最后才踏上第一个层面之目的地。所以，大力发展支持性社区服务是推行社区照顾的关键。第二，要调整社区服务的方向。社区照顾固然可以直接以老人为服务对象，但更重要的是要把老人所在的家庭作为一个整体，透过向家庭提供全方位的服务，维持家庭的照顾能力，以达到满足老人日常生活照顾需求之目的。不少学者指出，1990年代的主要问题不是家庭是否正在废弃其责任，而是可以做些什么来支持和使家庭能够继续提供照顾。倘若家庭仍然是老人日常生活照顾的主要方式，那么支持家庭就是至关重要的，我们必须认真考虑帮助家庭的方法(Stone,1991;Dooghe,1992;Kirwin,1991;Topinkova,1994)。
　　　　五、支持家庭照顾者的若干方案
　　随着学术界重新强调家庭照顾的功能，和关注家庭照顾的困境，相应地社会中发展出种种不同的方案(programs)，来帮助减少家庭照顾者的负担和减轻非正式照顾系统所受到的侵蚀(Stone,1991)。这些方案被学者们划分成不同类型。布鲁贝克和布鲁贝克(Brubaker  &  Brubaker,1992)把它们划分成在家庭内部提供的支持(support  within  family)和在家庭外部提供的支持(support  outside  family)，在家庭内部提供的支持包括主妇服务、送饭服务、暂托服务，在家庭外部提供的支持包括成人日间照顾、交通服务、家庭外暂托服务、辅导和支持小组。佛拉德金和希思(Fradkin  &  Heath,1992)把它们划分成家庭为本的服务(home-based  services)和社区为本的服务(services  based  in  the  community)，家庭为本的

[1] [2] [3] [4] 下一页