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（崔效辉(南京人口学院社会工作系)于2003-6-2 19:56:43发布）

SARS危机中的公共卫生政策比较与反思
崔效辉
不期而遇的SARS打乱了许多人生活的步骤，对国家的政治、经济和社会生活产生了诸多的影响。社会各界除了在病人收治、疫情监测、药物研究、宣传防治等方面竭力突进外，在机制的变革和重建上也在迅速行动。建立公共卫生突发事件应急机制，就这样在SARS肆虐的背景下，被迅速提上议事日程，也是疫情爆发以来，一直为中央政府三番五次强调的工作重点。
　 其实在20世纪50年代初期，新中国政府就确立了面向全国人民、预防为主、中西医结合、群防群治的公共卫生政策。由于政策得力，政府重视，加上开展群众性群防群治运动，在短时间里就有效遏制了危害人民身体健康的重大恶性传染病、地方病，极大地改善了中国人民的健康状况。1958年7月，毛泽东在听到江西余江县消灭血吸虫病的消息后，兴奋异常，奋笔疾书《送瘟神》：“牛郎欲问瘟神事，一样悲欢逐逝波”；“借问瘟君何处去，纸船明烛照天烧”。印度籍的诺贝尔经济学奖获得者阿马蒂亚.森（Amartya.Sen）认为：“即使在收入水平较低的条件下，一个为全体国民提供医疗保健和教育的国家，实际上可以在全体人民的寿命和生活质量上取得非常突出的成就”。在过50年里，中国的人均寿命从36岁提高到70岁，应被视为中国公共卫生政策的巨大成功。阿马蒂亚.森同时认为，中国这20多年改革开放所取得的巨大成功，得益于新中国政府此前的土地改革政策、普及初等教育和为人民提供初级医疗保健。而独立后印度，这几个方面都不如中国做得好。他担心，市场化取向的改革开放可能会削弱中国在这些方面已经取得的优势地位。事实正是如此，在计划经济体制下为中国人民的健康做出巨大贡献的公共卫生体制，在新的历史时期没能与时俱进，其改革步伐大大落后了。不期而遇的SARS，给中国的公共卫生政策和医疗保健体系提出了严峻的挑战。这次SARS危机要求我们在重新审视我们原有的公共卫生政策的同时，借鉴那些在公共卫生领域中表现出众的国家的成功经验。
法国作为欧洲的一个大国，同欧盟的其他成员一样实行全民医疗保险，计划免疫接种率达100%。患者只需支付小病医疗费用的15%，其余的85%由社会保险部门承担，大病的费用则全由保险部门支付。法国卫生部主要负责卫生法规、政策的制定，重大传染病的管理，医院与医药的管理等，整个公共卫生体制本着职能分散、政事分开、法规健全、事后监督的原则来运作。法国的公共卫生职能分散在不同的部门，但因有完善的卫生立法体系，并不会出现政出多门、各自为政的局面，国家卫生部起监督、协调与配合作用。卫生部在全国22个行政大区有派出结构，但只负责监督执法和行政管理的职能，疾病防治、卫生检查、健康教育等工作由各业务机构（医院、大学、社会团体等）承担。为吸取血污染事件的教训，法国设置了独立的公共卫生监督院，协调和执行法国的公共卫生的监督职能，对各种公民健康因素及疫病流行（如性病、爱滋病、疯牛病、军团病等）进行监督、调查和危险性评估，并及时通过媒体告知公众，以引起全民的重视，同时制定和实施预防和控制措施，各级政府不能干预监督院的工作，而只能对其工作进行配合。卫生监督院下设5个部门：传染病防治、环境和职业危险、公共卫生信息、慢性病防治、国际与欧洲事务，最重要的部门就是传染病防治部门，主要负责5个方面的工作：1，爱滋病、性病、肝炎；2，免疫相关的疾病；3，肠道传染性疾病、食物中毒及人畜共患疾病；4，空气传染疾病（军团病、肺炎等）；5，医院内感染及抗药性菌株检测。根据传染病防治法，法国的公、私医院都可以收治传染病患者，除按规定作好防治工作外，必须及时把疫情上报地方政府的卫生局，并上报国家卫生监督院。发现传染病人而疫情未报、漏报的都要承担法律责任。
欧洲另一个大国德国的公共卫生体制与法国不同，德国联邦卫生部设办公厅和4个司，其中第三司负责疾病预防与控制，包括传染病、非传染病、麻醉品和毒品管理、吸毒与药物依赖预防、公众健康教育等。联邦卫生部下属若干专业技术和研究机构，如联邦传染病与非传染病研究所、联邦消费者与兽医研究所等。这些与公共卫生监督有关的专业技术机构主要负责向联邦卫生部提供技术咨询、受卫生部的委托提出卫生法规、标准草案、承担联邦疾病监测、实施联邦食品和日用品抽检计划及开展有关的研究工作。各州政府也设有公共卫生部门，但州政府并不直接执法，而是将执法主体下放到地方政府。地方政府的卫生部门具有行政执法和公共卫生服务双重职能，主要任务是：1，传染病防治，传染病的登记与报告，调查传染源、病原的认定，并向政府提出传染病的控制措施与对策等。2，饮用水和污水排放监督。3，医务监督，医生开业登记备案，医疗机构质量监督。4，预防接种、健康教育与健康促进。5，医学鉴定。联邦各大州都有公共实验室，负责日常公共卫生监督中的大量抽检化验工作。为适应社会发展的需要，德国联邦政府的公共卫生立法范围不断扩大，联邦卫生部的执法权限也日趋扩大，促使各州公共卫生监督体系也渐趋统一。随着欧盟一体化步伐的加快，欧盟各国的公共卫生的立法和执法正逐步与欧盟接轨，法、德两国自然也不例外。
日本政府投入巨资用于公共卫生事业，重视推进健康的生活方式，预防和控制疾病的发生和流行，从而提高国民的健康水平。同发达国家相比，日本的医疗费用少，而国民的健康状况良好，其婴儿死亡率和男女平均预期寿命同英、法、美、德、意、加、澳相比，都是最低的和最长的。日本公共卫生体制的特点是：1，由政府健康课-保健所-保健中心-社区志愿者组成严密的保健体系；2，建立了国家公共卫生院，集科研、教学为一体；3，保健机构的建设集预防、保健、卫生监督、健康推进为一体；4，政府把保健经费纳入财政预算。日本的医疗保健制度高度追求平等理念，即人人享有医疗保健。为更好推进国民的健康水平，日本厚生省打破行政区划，在全国设立了600个保健所，负责公共卫生和国民保健工作。在强制国民医疗保险、政府财力支持的同时，特别重视偏远地区的医院，努力缩小城乡差别。由政府出资在偏远地区建立保健所和诊疗所，政府派员前去工作并承担其报酬，由政府出资为当地医疗机构培养医疗专门人才，购置现代化的医疗设备。除在国内拥有完备的疾病监控体系外，日本的公共卫生系统能够快速有效地对付来自外界的威胁。在对付疯牛病问题上可以看出日本公共卫生体制的灵活有效，虽然日本只发现了两例疯牛病，但日本政府还是决定大规模地宰杀涉嫌染病的牛群，并给受损的企业必要的补偿。在这次SARS危机中，日本厚生省在2003年2月就开始关注中国的疫情并制定相应的应对措施。一名日本人在排除感染嫌疑后，日本政府宁愿支付一定的经济赔偿，也不同意其立即回国。日本政府在向中国提供15亿日元援助的同时，也派日本国立医疗中心的专家组前往中国，将就如何治疗SARS和防止感染问题提出建议和对策。这既是对中国的援助，更是日本拒SARS于国门之外的一种举措。一旦SARS侵入，在中国获得的经验就会对日本的危机应对起作用。近年来，公共卫生理念发生了很大的变化，公共卫生工作的重点从疾病预防转移到健康促进，国际社会以新的思维方式重新认识健康促进的重要性，使原来只是由公共卫生工作者从事的预防疾病的工作变成国家和国民共同参加的一场公共卫生运动，使健康促进不再是个人的行为，而是全社会的共同理念，正是在此前提下，日本提出了面向21世纪国民健康战略——“21世纪国民健康增进运动”。
卫生部是美国联邦政府最高的卫生行政部门，其主要职能是处理涉及全国性的卫生及与卫生有关的行政事务；发布国家卫生标准、卫生统计信息；制定国家10年卫生规划，等等。联邦卫生部的行政职能着重于宏观调控，重点在卫生政策、策略、规划、目标、融资、评价等方面，将国家卫生规划科学化、法律化。美国公共卫生政策的目标是公共卫生服务全体国民，消除不同种族的差异，预防和控制疾病，提高人口的生命质量。对无力购买医疗保险的老人和贫困人口（全美约4000万），实行“医疗照顾”和“医疗救济”，由地方公立医院为这部分人提供免费服务。美国的疾病控制和预防中心（CDC）是卫生部推行公共卫生政策的职能部门，在全国有7个分部，设有全国出生缺陷和发育性残疾中心、全国传染病中心、全国慢性病预防和控制中心、全国性病和结核病中心、全国卫生统计中心、全国流行病学办公室等12个中心和办公室，共有8000多名雇员，其中2000多人在地方政府部门工作，有120多人在世界47个国家工作。通过收集卫生数据、综合分析、科学研究等手段，设计和干预疾病控制项目，对地方卫生部门进行技术指导。为了迎接新世纪的挑战，美国的疾病控制和预防中心确立了4个重点领域：1，增强公共卫生举措的科学性；2，与医疗保健人员合作以加强预防；3，在生命的各个阶段促进健康的生活；4，加强国际合作，促进全球健康水平的提高。提出的具体设想有，在治疗和预防上投入的卫生资源和精力必须平衡，克服重治疗轻预防的倾向；不仅在临床医学，而且在公共卫生领域也要发展新的应用技术。
真对来势凶猛的SARS疫情，美国联邦卫生部从今年2月初就密切关注疫情的动态。在美国刚出现可疑病例时，联邦政府很快颁布行政命令，授权卫生部门对患者实施检疫隔离。国会也随即拨款1600万美元供疾病控制与预防中心使用。该中心立即启动其亚特兰大的紧急行动中心，提供全天候服务，并集中了近300名医学专家，从人员和资源上做好疫情一旦恶化的准备。与此同时，对SARS的研究工作也全面展开。到目前为止，SARS在美国的传播并不严重，大多数被感染者病况都比较轻微且无患者死亡。这充分说明了美国公共卫生机制应对突发公共卫生事件灵活性和有效性。
通过以上简单的比较，我们可以看出这些国家都比较重视公共卫生问题，而把大部分临床医疗服务的职能通过医疗保险的方式交给医院，卫生行政部门只是“管”医院而不是“办”医院，在公共卫生领域除了有健全的机构、完善的法规外，还有一整套应付公共卫生危机有效机制，这些都非常值得我们借鉴。亡羊补牢，为时未晚，国务院近日已颁布《公共卫生突发事件应急条例》，希望这次SARS危机能够成为改革和完善我国公共卫生体制的难得机遇。正如恩格斯在评述19世纪的俄罗斯时指出的那样：对（俄罗斯）这样一个历史悠久的民族来说，每次的大灾难都会以历史的巨大的进步来报偿。有着5000年悠久文明的中华民族同样有能力应对这样或那样的挑战，我们确信，我们经历的每次大灾难也同样会以历史的巨大进步来报偿。