申请人：__________
名称： __________
住所地： __________ __________
法定代表人(或主要负责人)：__________
姓名： __________ 职务：__________电话： __________
被申请人：__________
名称： __________
住所地： __________ __________
法定代表人(或主要负责人)：__________
姓名： __________ 职务：__________电话：__________
请求事项： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
事实与理由： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
此致
__________ 人民法院
申请人：__________ 名称(加盖公章)
法定代表人(或主要负责人)：__________ (签名或盖章)
__________ 年__________ 月__________ 日